AP, urgencias y medicina interna.

Caso multidisciplinar

Dolor torácico

Enfoque individual

Antecedentes personales: Ex-fumador. Sobrepeso. Protrusión discal L4- L5 y osteocondritis. Dolores osteomusculares frecuentes. Dislipemia no tratada. Esteatosis hepática.   Qx:Fx radio/cúbito izquierdos.

Anamnesis: varón de 36 años, que consultó en múltiples ocasiones a CAP y urgencias hospitalarias por episodios de dolor centro torácico que empeora con movimientos sin clínica asociada. Requirió varios ingresos hospitalarios para estudio y tratamiento.

EF: sin hallazgos de interés.

Se realizan múltiples pruebas complementarias desde urgencias, ingresos hospitalarios y CCEE.

ECG inicial con leve infradesnivel del PR, con normalización en controles siguientes. Troponinas elevadas inicialmente con normalización posterior. Ecocardiograma con FEVI conservada y ligero derrame pericárdico.Autoinmunidad positiva para ANCA 1/160. ANA límite 1/80. IG-B2GLP y IGG anticardiolipina positiva. TAC toraco-abdominal  anodino. En RMN cardíaca se observa infarto subendocárdico inferolateral realizándose 1º coronariografía(angioplastia con  stent vasoactivo en rama marginal de circunfleja). Se realiza 2º coronariografía por persistencia de dolor torácico,  sin objetivar hallazgos de interés. SPECT de miocardio reciente negativo para isquemia.

Enfoque familiar y comunitario

Varón de etnia gitana, vendedor, autónomo, casado con hija. Sedentario con malos hábitos dietéticos y consumo de OH moderado. Domicilio de estrato socioeconómico bajo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orientó inicialmente como miopericarditis aguda, pero ante la persistencia del dolor torácico y hallazgos de coronariografía de IAM subagudo subendocárdico lateral y enfermedad coronaria de 1 vaso. Finalmente se confirma el diagnóstico de vasculitis de vasos medianos/pequeños y síndrome antifosfolípidos siendo estas las patologías principales desencadenantes de los diagnósticos previos.

Tratamiento y planes de actuación

Después de todo el proceso diagnóstico se mantiene con: atorvastatina 40 mg, colchicina 0,5 mg, clopidogrel/AAS 75/100 mg, diltiazem 120 mg, isosorbide 50 mg, prednisona 5 mg. Inicialmente recibió tratamiento con inmunoterapia, micofenolato y corticoterapia a dosis altas.

Evolución

Actualmente sin dolor torácico, con lumbalgia. Controles habituales en hospital de día de medicina interna. No ha vuelto a ingresar. Mantiene baja laboral, en proceso de IT permanente y discapacidad.

 Ante un dolor torácico isquémico en pacientes jóvenes sin antecedentes, y de evolución tórpida, conviene descartar vasculitis.