Atención Primaria. Caso Multidisciplinar.

Dolor y aumento de volumen miembro inferior derecho (MID).

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipotiroidismo y dislipemia, tratamiento con sustitutivo de hormona tiroidea y estatina. Niega hábitos tóxicos ni cirugías previas. No alergias a medicamentos conocidas.

Mujer de 70 años que acude a consulta de primaria por dolor en pierna derecha de 5 días de evolución, notó aumento de volumen en comparación con la contralateral. Refiere cuadro sincopal dos semanas antes y disnea de esfuerzo. En la exploración física se encontraba consciente y orientada, eupneica y afebril. Normotensa. FC:105lpm. SatO2:98% aire ambiente. Cardiopulmonar: rítmica, sin soplos. Murmullo vesicular audible sin agregados. Tumefacción en MID con edema de pantorrilla mayor a 3 cm respecto a la contralateral además de hiperestesia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Realizamos el diagnóstico diferencial con la  celulitis, isquemia arterial aguda, traumatismos, uso de fármacos, insuficiencia venosa crónica, planteándonos patología urgente y derivación a urgencias hospitalaria (SUH), escala de Wells alta probabilidad de trombosis venosa profunda (TVP).

En SHU realizan exámenes sanguíneos y radiológicos donde se objetiva, dímero D:17770 y eco Doppler de MID que confirma TVP femoropoplítea derecha, así mismo AngioTAC de arterias Pulmonares con hallazgo de tromboembolismo pulmonar derecho (TEP).

Tratamiento y planes de actuación

Se administra heparina de bajo peso molecular cursándose ingreso en Medicina Interna y completándose estudios con TAC abdomino-pélvico donde informan de TVP en vena ilíaca externa derecha sin signos de compresión extrínseca.

Evolución

En nuestra paciente el evento ocurrió de manera atípica ya que en anamnesis aportaba síntomas de TEP antes de aparecer los signos clínicos de la TVP. La enfermedad tromboembólica venosa incluye patologías graves y relativamente frecuentes las cuales pueden pasar desapercibidas debido a la falta de sospecha clínica. Conocer los signos y síntomas junto con las escalas de probabilidad pre-test y el dímero D nos permitirá reducir los retrasos en el diagnóstico y disminuir la morbimortalidad asociada.