Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Disnea.

Enfoque individual

Paciente de 78 años sin alergias medicamentosas, con cardiopatia hipertensiva, fibrilación auricular crónica en tratamiento con sintrom e insuficiencia aórtica leve-moderada que acude a consulta de enfermeria para control de sintrom, enfermería se percata del aumento de disnea de la paciente comentandoselo al medico de familia que la valora: paciente refiere aumento de su disnea habitual haciendose de reposo desde hace unos días con tos seca irritativa y aumento de ortopnea.

Exploración física: aceptable estado general, afebril, TA 110/60, fc 98 lpm, taquipneica 32 resp/min, sat O2 basal: 80%. 

ACP: arrítmica, con hipofonesis en base izq.

MMII: minimos edemas con fóvea, pulso pedio conservado y simétrico. 

Se pauta oxigenoterapia mejorando sat O2 97% y se traslada a paciente a urgencias de hospital.

Pruebas complementarias: realización de analítica de sangre sin leucocitosis, destaca PCR 86.5, LDH 27, ProBNP con elevada probabilidad de ICC; radiografía  tórax: con cardiomegalia y derrame pleural izq sin signos de condensación; ECG: FA a 92 lpm.

Se procede a ingreso en planta de medicina interna para tratamiento.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente convive con su marido e hijo, autónoma aunque limitada para la deambulación, sin deterioro cognitivo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Derrame pleural izquierdo subagudo probablemente de origen cardiogénico.

ICC descompensada.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta diuréticos y oxigenoterapia en gafas nasales a 2 l/min durante el ingreso.

Evolución

Evolución favorable en planta de medicina interna procediéndose al alta con oxigenoterapia domiciliaria 16h al dia por saturación basal 85% bien tolerado, furosemida 40mg en desayuno, espironolactona 25mg en almuerzo, clexane 60mg/12h y reinicio de sintrom segun pautas en centro de salud.

Muy importante la actividad coordinada y colaboradora entre médico y enfermero/a en atención primaria, ya que en casos como estos donde la paciente acudía por otro motivo, la valoración integral del paciente por parte de enfermería y posteriormente por médico de familia ha servido para dar importancia al síntoma y tratarla de forma  efectiva.