Comunicaciones: Casos clínicos

Venía para una analítica general (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVOS DE CONSULTA

Solicitud de pruebas complementarias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes personales de interés. No hábitos tóxicos. No cirugías previas. No tratamiento habitual.

Anamnesis: Mujer de 28 años que acude a consulta de Atención Primaria solicitando realización de analítica general ante algias varias. Hiporexia, ligera pérdida de peso y mal descanso nocturno. Desajustes menstruales en los dos últimos meses. Trabaja de dependienta en una tienda. Es la primera vez que acude esta consulta. Previamente vivía en un pueblo.

Exploración física: Buen estado general. Auscultación cardiopulmonar: Normal. Abdomen: Blando y depresible. No masas ni organomegalias. Exploración neurológica: Normal.

Se solicita analítica con hemograma, bioquímica, coagulación y se cita en consulta programada para resultados.

Visita programada.

Pruebas complementarias: Normales.

Durante esta visita paciente se muestra inquieta y con ligero nerviosismo. Se insiste en anamnesis. Paciente relata ruptura sentimental de pareja hace dos meses que no ha conseguido superar. Se trataba de su pareja desde hace 8 años. Inicia llanto durante la entrevista, que ha de interrumpirse en varias ocasiones. Repercusión en actividades de su vida cotidiana.

Enfoque familiar

Hija menor de cuatro hermanos. Padres viven en pueblo. Buena relación con ellos. Sus padres se encuentran en trámites de separación, y uno de ellos ha sido diagnosticado recientemente de Enfermedad Alzheimer (padre).

Desarrollo

Juicio clínico: Trastorno adaptativo.

Diagnóstico diferencial: Anemia. Hipotiroidismo.

Tratamiento

Lorazepam 0,5 mg por la noche si precisa.

Cita en 15 días para revisión.

Evolución

Paciente realiza visitas periódicas de manera programada. Buena evolución tras iniciar clases de interpretación teatral. Tomas esporádicas de loracepam para descanso nocturno. Interconsulta a psicología para terapia cognitivo conductual. 

CONCLUSIONES

Este caso es un ejemplo de cómo un paciente acude a nuestra consulta solicitando estudios y una explicación física para sus problemas. Y aquí es donde los Médicos de familia debemos hacer uso de la poderosa herramienta que es una cuidadosa anamnesis y una escucha activa para poder diferenciar y explicar a nuestros pacientes donde colocar sus dolencias.  De esta manera podremos evitar la medicalización de problemas de la vida.

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