Enfoque individual

No alergias medicamentosas conocidas.
No factores de riesgo cardiovascular.
Antecedentes epilepsia vascular a seguimiento, en tratamiento con Levetiracetam.
Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Hombre de 72 años, acude a Urgencias tras una caída en vía pública con traumatismo craneoencefálico frontal. No recuerda el episodio, niega pródromos. Testigos niegan pérdida de conocimiento o convulsiones. Su mujer refiere pérdidas de memoria reciente e inestabilidad en la marcha, que ha podido desencadenar la caída. Niega clínica a ningún nivel, no dolor torácico, palpitaciones ni disnea.

A la exploración inicial presenta Glasgow 15, lenguaje coherente, pupilas isocóricas y normorreactivas, sin focalidad neurológica. Fuerza, tono y sensibilidad conservados. Erosión supraciliar izquierda y dos heridas incisas en el puente nasal. Constantes en rango.

Se solicita analítica, coagulación y electrocardiograma sin alteraciones relevantes. La Tomografía Computarizadada mostró hematomas intraparenquimatosos frontal y occipital derechos, varios focos de hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural, sin efecto masa significativo ni herniación.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Hematomas intraparenquimatosos frontal y occipital. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma subdural.

• Posible Síndrome de Anton (anosognosia visual).

Tratamiento y planes de actuación

Se contacta con servicio Neurocirugía del hospital de referencia y se decide traslado en soporte vital avanzado para valoración.
Permanece monitorizado y hemodinámicamente estable hasta el traslado.

Evolución

Durante la estancia en Urgencias, su mujer refiere disminución de la agudeza visual, a lo cual el paciente no le da importancia. En la reexploración se objetiva Glasgow 15, pupilas isocóricas y normorreactivas, ausencia de respuesta visual, no reconoce colores, no sigue movimientos con la mirada, no cuenta dedos, reflejo de defensa ausente. Impresiona anosognosia visual. 

• Darle valor de la información aportada por los familiares para detectar precozmente cambios clínicos, en este caso fue la primera en evidencia la pérdida de agudeza visual, son los que mejor conocen a los pacientes.

• Importancia de la reevaluación clínica ante cualquier cambio evolutivo, especialmente en traumatismos craneoencefálicos complejos (múltiples sangrados) los déficits neurológicos pueden aparecer o evolucionar durante su estancia en Urgencias.

• La eficacia de una gestión multidisciplinar temprana para garantizar seguridad y cuidado óptimo en pacientes.