Servicio Urgencias de Atención Primaria.

Dolor costal derecho.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: noalergias medicamentosas, no HTA, no DB, no DLP, no cardiopatía previa. No tratamiento crónico.

- Anamnesis: hombre 35 años con dolor en costado derecho relacionado con los cambios de posición y dolor en pierna derecha de 2 semanas de evolución. Hace casi un mes fractura de tibia y peroné derechas en tratamiento analgésico y heparina bajo peso molecular (HBPM) subcutáneaa dosis profiláctica. Además en los últimos días tos con escasa expectoración y alguna hebra de sangre en el esputo (hemoptisis).

- Exploración física: TA 120/60 mmHg, FC 110lpm, FR 24 rpm,Sat O2 91%, Tª 36.5ºC, glucemia 89 mg. Buen estado general, en decúbito dorsal. Consciente y desorientado en tiempo, normocoloreada y normohidratada. Ruidos cardíacos rítmicos sin agregados, murmullo vesicular normal. Abdomen sin alteraciones. Miembro inferior derecho: inmovilizado con escayola muslo- peroné, con edemas de dedos de pie.

- Exploraciones complementarias: ECG: ritmo sinusal a 120 lpm, eje a la derecha, S en I, Q en III y T negativa en III. Rx tórax: normal. Escala de Wells: más 6 puntos (alta probabilidad TEP). Angio TC: tromboembolismo pulmonar (TEP).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Sospecha de TEP. Diagnóstico diferencial: síndrome coronario agudo, dolor osteomuscular o psicógeno, neumonías.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: HBPM, analgesia. Traslado a hospital de referencia.    

Evolución

En urgencias se confirma TEP con angioTC, ingresa en Medicina Interna (MI) con buena evolución del cuadro y alta con revisiones en MI y Traumatología.

La clínica, uso de escala de Wells y ECG con complejo McGuinn-White (aunque no es un signo patognomónico) son herramientas útiles para dirigir el diagnóstico de sospecha de un TEP. El llevar tratamiento profiláctico con HBPM no es motivo para descartar un TEP.