Atención primaria, servicio de urgencias de oftalmología.

Caso multidisciplinar

Visión borrosa.

Enfoque individual

Paciente mujer de 41 años de edad sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas. 

Explica visión borrosa y disminución de agudeza visual con alguna miodesopsia en ojo derecho de 48 horas de evolución. Niega dolor o prurito oculares, así como diplopía o fiebre. 

EF: Ojo izquierdo normal, ojo derecho sin hiperemia conjuntival, con pupilas isocóricas y reactivas. No signos de úlcera corneal o cuerpo extraño. No afectación oculomotra. TA y temperatura normales.

-Pruebas complementarias:

Rx tórax: sin alteraciones.

PIO: 14mmHg

FO: Hemovítreo con envainamiento vascular asociado a hemorragias perivasculares.

AS: VSG 35mm/h, PCR 7mg/L. Resto normal.

PPD Positivo: 2x2.5cm

Interferón gamma: Positivo 6.72U/L (N<0.35U/L).

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su familia con la que tiene buena relación intrafamiliar. Cuidadora principal de su madre. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con un síntoma inicial de instauración relativamente rápida como este caso y sin otro signo acompañante se sospechó en una entidad potencialmente grave como puede ser la oclusión venosa/arterial retiniana, así como neuritis óptica o glaucoma de ángulo abierto. Como diagnósticos alternativos se pensó en retinopatía diabética o degeneración macular a pesar de la edad.

Diagnóstico final: Vasculitis oclusiva con hemovítro en ojo derecho posiblemente secundaria a tuberculosis.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento farmacológico con Rifampicina/Isoniacida/Pirazinamida/Etambutol durante 2 meses y continuación con 6 meses más de Rifampicina/Isoniacida. 

La vasculitis se trató con Bevacizumab y la isquemia retiniana con sesiones de fotocoagulación.

Evolución

La paciente mejoró de forma relativa su agudeza visual, aún tiene pendientes nuevas sesiones de fotocoagulación, también del ojo izquierdo. Presentó buena adherencia al tratamiento.

Este caso muestra la importancia de la toma de decisiones bajo una incertidumbre que implica una anamnesis exhaustiva y el conocimiento "integral" de la paciente para valorar como necesaria una derivación urgente con consecuencias potencialmente limitadoras, y todo ello basándonos en una impresión clínica, hecho que en ocasiones pasa desapercibido en la cotidianeidad nuestra consulta.

Por otro lado refuerza la idea de que una buena adherencia y un seguimiento longitudinal y continuado desde atención primaria es decisivo para una evolución favorable para nuestros pacientes.