Mixto: Atención Primaria y Servicio de Dermatología.

Caso multidisciplinar

Vitíligo.

Enfoque individual

Mujer 56 años sin AMC, ex-fumadora.

AP: HTA en tratamiento con Hidroclorotiazida, espondilolistesis L4-L5 pendiente de intervención, herpes zóster torácico hace 1 año.

Antecedentes dermatológicos: Fototipo IV, exposición solar marcada y reiterada con quemaduras solares de repetición, exéresis de Halo nevus antebrazo derecho en 2010.

Anamnesis:consulta por lesión hipopigmentada compatible con vitíligo extenso en región del escote y gran parte de la región dorso-lumbar de aparición súbita a las 24 h de una exposición solar prolongada.

Exploración: presencia de vitíligo y masa indurada axilar derecha de unos 5 cm de diametro. 

Exploraciones complementarias: ecografía de partes blandas: masa hipoecoica de límites nítidos de 61x40 mm. PAAF:citología compatible con Melanoma. Revision AP exeresis del nevus 2010: Melanoma Spitzoide Breslow 11,8 Clarck IV.

Enfoque familiar

Paciente casada con 2 hijas. Trabaja como monitora de actividades deportivas. Buena red social.

Desarrollo

La aparición de vitíligo de una forma tan súbita, extensa, con localización y edad de presentación atípica asociado a los antecedentes dermatológicos de la paciente nos puso en alerta; valorando la leucodermia asociada a melanoma como diagnóstico probable.

El hecho de presentar una adenopátia facilitó la obtención de la muestra y gracias a la fluida comunicación con el servicio de dermatología se revisó la AP de una lesión antigua con diagnóstico erróneo. 

Diagnóstico diferencial: vitíligo, pitiriasis, liquen escleroatrófico, hipocromías post-inflamatorias.

Identificación problemas: lesión dérmica normalmente benigna, resulta complicado valorar como opción etiológica un melanoma.

El error diagnóstico anatomopatológico previo dificultó la comprensión del caso, retrasó el diagnóstico y empeoró el pronóstico.

Tratamiento

Ampliación de los márgenes del melanoma en antebrazo, exeresis del mazacote adenópático axilar, radioterapia e interferón semanal.

Soporte psicológico.

Evolución

Tras la adyuvancia se evidenció progresión de la enfermedad con aparición de nódulos subcutáneos, afectación pulmonar y suprarrenal, iniciándose ensayo clínico con Ipilimumab y Nivolumab.

La leucodermia asociada a melanoma se considera una respuesta inmunitaria celular y humoral a antígenos de células melanocíticas, se objetiva en el 3-6% de los melanomas normalmente en estadios avanzados y sus formas son extensas y simétricas.

El caso pone de manifiesto la importancia de dar valor a lo atípico y discordante para ser exhaustivos y rigurosos en el proceso diagnóstico.