Comunicaciones: Casos clínicos

Vómitos ¿inocentes o graves? (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto; Atención Primaria, Urgencias hospitalarias, Atención especializada.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

La primera consulta a su médico de Atención Primaria fue un cuadro de dolor torácico retroesternal, plenitud gástrica, pirosis, regurgitación ácida y vómitos de 4 días de evolución. Tratado con IBPs presenta mejoría de 48 horas, y consulta de nuevo por dolor en parrilla costal izquierda e hipocondrio izquierdo, que aumenta con tos y movimientos respiratorios.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión Arterial y Accidente Cerebro Vascular Isquémico (8 años atrás).

Anamnesis: varón de 76 años que realiza 2 consultas en 4 días por sintomatología gastroesofágica que mejora un plazo de 2 días, pero empeora con sintomatología toraco-abdominal distinta.

Exploración: física general: afectado por el dolor, y por aparatos: Alteradas la auscultación cardíaca arrítmica y taquicárdica, la auscultación respiratoria con crepitantes y roncus dispersos, en tórax dolor a la palpación en parrilla costal baja izquierda.

Pruebas complementarias: Analítica completa con neutrofilia, PCR 268 mg/L y Dímero D 1.310,21 ng/mL. Electrocardiograma con Fibrilación Auricular con respuesta ventricular rápida a 130lpm. Radiografía de tórax con condensación en Lóbulo Inferior Izquierdo.

Enfoque familiar

Varón de 76 años, casado, con 2 hijos. Vive con su esposa en domicilio conyugal.

Desarrollo

Se planteó diagnóstico diferencial con: sobreinfección respiratoria, neumonía LII, neoplasia pulmonar,  tromboembolismo pulmonar y patología costal mecánica. Tras TAC toraco-abdomino-pélvico: Mediastinitis aguda, secundaria a perforación esofágica distal (Síndrome de Boerhaave).

Tratamiento

Antibioterapia IV y tratamiento quirúrgico.                

Seguimiento por Cirugia y posteriormente por su médico de Atención Primaria.

Evolución

Varón con sintomatología sugestiva de ERGE, que mejora con IBPs durante 2 días, empeorando de nuevo con dolor toraco-abdominal. Precisó asistencia urgente hospitalaria para completar estudio con exploraciones complementarias. Ante hallazgos en dichas exploraciones, se trata como Neumonía, con breve mejoría de 16 horas, tras lo cuál inicia cuadro de disnea intensa, desaturación, taquipnea, sudoración profusa e importante empeoramiento de  auscultación respiratoria. Tratado como Edema Agudo de Pulmón. Diagnosticado de Mediastinitis aguda en TAC. Intervenido quirúrgicamente.

Actualmente nuestro paciente está curado y asintomático.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para  Medicina Familiar y Comunitaria radica en la importancia de agudizar la sospecha de patologías graves que se manifiestan con  sintomatología  sugestiva de patología relativamente banal como en este caso el reflujo gastroesofágico.

Autores