El caso clínico se desarrolla tanto en zona rural, donde interviene el equipo de urgencias extrahospitalarias (DCCU) como en consulta de Urgencias Hospitalarias. 

Acude a consulta de Urgencias paciente mujer de 86 años refiriendo mal estar general de 3-4 horas de evolución, asociado a náuseas y 2-3 episodios de vómitos de contenido claro, que no han cesado tras la administración de Ondansetrón sublingual en domicilio por equipo de Urgencias Extrahospitalarias de zona rural donde reside. 

Enfoque individual

Como AP de interés destacan: FRCV: HTA, DL, DM II, Obesidad. No hábitos tóxicos. IAM en 2013 con implantación de stent farmacoactivo. Polimialgia reumática. A la exploración, la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, presentando TA 100/70. FC 85 lpm. Aceptable estado general, afectada por las náuseas y los episodios de vómitos. > ACP: Rítmica y sin soplos. MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos. > ABD: Blando y depresible, sin masas ni megalias. > Expl. neurológica: Al no presentarse deterioro neurológico en el momento de la exploración no se realiza. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hiperemesis con hipopotasemia asociada. Hipercapnia. Deterioro neurológico progresivo. 

Tratamiento y planes de actuación

Se decide realización de AS con gasometría, fuidoterapia y tratamiento antiemético iv. 

Evolución

La paciente continúa con náuseas y vómitos. A pesar del tratamiento iv, comienza con deterioro del estado general, con disminución paulatina de la respuesta a estímulos verbales y físicos.  En la AS se objetiva hipopotasemia aislada, Hb 10.1 (similar a AS previas), gasometría con pCO2 78 mmHg.  Ante estos hallazgos se decide ingreso en Observación para corrección de hipercapnia e hipopotasemia. Durante la noche en Observación la paciente continúa con deterioro neurológico acusado, evidenciándose hemiplejia derecha y Babinsky +, por lo que se decide realización de TC craneal. El TC revela una hemorragia intracraneal que desplaza línea media y provoca herniación central transtentorial. 

Ante un episodio de vómitos que no cede con tratamiento habitual y en pacientes con múltiples FRCV se debe pensar en un aumento de la tensión intracraneal como posible causa del cuadro, previamente descartadas otras etiologías más comunes. Es imprescindible realizar una exploración neurológica a todo paciente susceptible de sufrir un ACV para poder diagnosticarlo y optimizar tiempo y tratamiento del mismo.