Atención Primaria 

Caso multidisciplinar

Omalgia y solicitud ayuda social

Enfoque individual

Antecedentes personales: mujer 89 años, demencia mixta por enfermedad vascular y Alzheimer GDS-6 diagnosticada hace 5 años, Rivastigmina, Quetiapina si agitación, hipertensión arterial en tratamiento con IECA. 

Anamnesis: acude a consulta acompañada por su marido, para solicitar un informe médico actualizado para incrementar ayuda social a la dependencia y renovar la receta electrónica. Paciente manifiesta dolor a la movilización en hombro derecho de días de evolución, sin antecedente de traumatismo.

Exploración física: equimosis en antebrazos y pretibiales en diferentes estados de evolución, dolor a la palpación de hombro izquierdo sin eritema ni signos de crepitación, con limitación en la abducción. Deficiente higiene corporal, intertrigo candidiásico en pliegue submamario e inguinal.

Pruebas complementarias: Rx hombro izquierdo: fractura cabeza humeral con callo óseo neoformado. En analítica destaca hiponatremia, hipopotasemia, anemia, hipoalbuminemia. Test EASI (índice de sospecha de maltrato al anciano) 5/6 puntos.

Enfoque familiar

Vive en domicilio con esposo quien es el cuidador principal, sin hijos. Dependencia para actividades básicas de vida diaria. Ayuda social tres horas al día. 

Desarrollo

Juicio clínico: fractura de hombro en resolución, probable maltrato al anciano. 

Diagnóstico diferencial: hiponatremia por deshidratación en paciente anciano, alteración iónica de causa farmacológica, caída accidental.

Identificacion de problemas: poca movilidad por el dolor, deterioro cognitivo que imposibilita verbalización del problema.  

Tratamiento

Analgesia. Forzar ingesta hídrica. Pautas para alimentación en pacientes con dificultades para masticación y deglución.

Evolución

Existen factores de riesgo para sospechar maltrato al anciano: mujer con dependencia y demencia. Valoración por trabajo social del riesgo de maltrato y se elabora un plan de acción y seguimiento durante doce meses. Se realiza prevención terciaria donde ante un maltrato ya establecido se busca reducir secuelas.

Ante la sospecha de maltrato se actuará con un plan de acción conjuntamente con trabajo social para valoración del riesgo y tomar medidas oportunas.