Comunicaciones: Casos clínicos

¡Y ahora la pierna! No sé qué más me va a pasar… (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; enfoque, reevaluación y seguimiento en Atención Primaria. Valoración en Urgencias. Diagnóstico en Atención Especializada. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Hombre de 59 años que en consulta refiere tumefacción y dolor en la pierna derecha; traumatismo previo.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA (enalapril/lercanidipino). Dislipemia (simvastatina).

Anamnesis: hombre, 59 años; cuatro días con inflamación dolorosa de pierna derecha; esguince de rodilla seis días antes. No fiebre, disnea, dolor torácico ni palpitaciones. Síndrome constitrucional.

Exploración buen estado general.

Exploración cardiopulmonar y abdominal sin hallazgos.

Pierna derecha: Tumefacción dolorosa con impactación gemelar; no edemas, rubor ni eritema. Pulsos distales presentes. Claudicación de la marcha.

Pruebas complementarias: saturación O₂: 97%, FC: 92 lpm. Glucemia: 110 mg/dl. TA: 149/83 mmHg. Electrocardiograma: ritmo sinusal normal.   

Enfoque familiar

Familia nuclear. Ciclo Vital Familiar: etapa V (contracción completa); fase centrífuga (familia lanzadera y nido vacío).

Red social de primer orden con buen apoyo emocional e interacción social positiva.

Acontecimientos vitales estresantes: cambio de salud de un familiar (nieta asmática),  cambio de situación económica, reajuste de negocio, cambio de condiciones laborales, cambio de hábito de dormir (somnolencia diurna).

Desarrollo

Juicio clínico: trombosis venosa profunda (TVP).

Diagnóstico diferencial: adenopatías, celulitis, linfangitis, pseudoaneurismas, neoplasias de tejidos blandos, tromboflebitis superficial, tendinitis.

Identificación de problemas: cuadro agudo que obliga a actuación terapéutica inmediata y a descartar patología subyacente.

Tratamiento

Derivamos a Urgencias hospitalarias: leucitosis, hiperfibrinogenemia, dímeros D >20. Hipertransaminasemia, PCR 33.

Eco-doppler: trombosis completa de vena femoral.

Enoxaparina subcutánea hasta revisión hematológica control/valoración anticoagulación.

Incapacidad laboral temporal.

Alta de Urgencias en el mismo día.

Evolución

En 26 días acude a consulta por síndrome constitucional: “cansado, flaco y con mala cara”. Mal estado general, ictericia, epigastralgia y hepatomegalia dolorosa.

Derivamos a Urgencias: hipertransaminasemia/colestasis. Ecografía: sospecha hígado tumoral metastásico con masa en cola pancreática y esplenomegalia.

Ingreso hospitalario: metástasis de adenocarcinoma pancreático vs. colangiocarcinoma. Se desestima quimioterapia paliativa (insuficiencia hepatocelular).

En cuidados paliativos domiciliarios.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la anamnesis y la exploración física exhaustiva.

No debemos quedarnos en la resolución inicial de nuestra primera sospecha diagnóstica, pues es mandatorio descartar todas las hipótesis, con el fin de asegurarnos el mejor enfoque terapéutico y poder preservar al máximo la calidad de vida del paciente.

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