Comunicaciones: Casos clínicos

¿Y esta epigastralgia de donde viene? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Urgencias

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Epigastralgia y fiebre.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin interés.

Anamnesis: Mujer de 46 años con dolor abdominal epigástrico, no irradiado y fiebre de hasta 39ºC de dos días de evolución, que atribuye a ITU por leve disuria, resuelta tras inicio de trimetoprim/sulfametosazol. Acude a urgencias por aumento del dolor epigástrico y fiebre con escalofríos.

Exploración: TA 118/60. FC 105 lpm. Tª 37.4ºC. Sat O2 98%. Buen estado general, consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo.

ACP: rítmica sin soplos. Murmullo conservado sin ruidos añadidos.

Abdomen blando y depresible, doloroso en epigastrio, sin megalias, sin irritación peritoneal, peristaltismo conservado. Puñopercusión renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias: 

EKG: RS a 100 lpm.

Analítica: 21850 leucocitos, 88% PMN, Act. Protrombina 69%, GOT 42, PCR 330.1

Orina: leucocitos y nitritos positivos. Microhematuria.  Cilindros hialino-granulosos importantes.

Rx de tórax y abdomen sin hallazgos.

Eco abdominal: 3 imágenes sugestivas en lóbulo hepático derecho de hemangiomas, sin otros hallazgos.

Endoscopia digestiva alta: mínima hernia hiatal, bulboduodenitis leve.

Hemocultivos y urocultivos negativos.

TAC abdominal: lesiones hipodensas en lóbulo hepático, una de 3cm y dos de 1cm, indeterminadas. En riñón izquierdo se observan numerosas bandas hipodensas en relación con pielonefritis. Realce de urotelio en relación con proceso infeccioso-inflamatorio.

Enfoque familiar

Sin interés.

Desarrollo

Juicio clínico: Pielonefritis aguda izquierda con afectación de urotelio. Sepsis urinaria. Hernia hiatal. Bulboduodenitis leve.

Diagnóstico diferencial: Gastritis, colecistitis, colelitiasis, pancreatitis, úlcera gástrica, neumonía inferior, IAM, pericarditis, absceso abdominal. 

Tratamiento

Ingreso en planta. Cefuroxima 500mg/12h 14 días. Pantoprazol 40 mg 14 días.

Evolución

Buena evolución tras el tratamiento antibiótico, sin aparición posterior de epigástralgia.

CONCLUSIONES

El caso que presentamos nos parece muy interesante por dos circunstancias, ambas muy importantes. La primera de ellas es la presentación atípica de una pielonefritis complicada, sin dolor lumbar, costovertebral ni en el trayecto ureteral, únicamente como una epigastralgia y una leve disuria que cedió el primer día de antibioterapia empírica en domicilio. El segundo aspecto viene determinado por esta circunstancia. El uso de antibiótico sin toma previa de urocultivo condicionó que las muestras posteriores fuesen negativas, y unido a la clínica atípica, provocó un retraso en el diagnóstico y la necesidad de realizar una batería de pruebas que habitualmente no son necesarias en estas situaciones.

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