Urgencias Atención Primaria.

Edemas miembros inferiores.

Enfoque individual

Paciente hombre de 87 años con antecedentes de:

- Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.

- Dislipemia en tratamiento con atorvastatina.

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

- Cardiopatía isquémica en tratamiento con ácido acetilsalicílico y bisoprolol

- Exfumador de un paquete/ día. Consulta por cuadro de 48 horas de evolución de edemas en extremidades inferiores. Refería disnea clase III de la NYHA que no había empeorado, no ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Además, rinorrea acuosa, sin otra focalidad infecciosa referida. No dolor torácico. Negaba transgresión dietética ni medicamentosa. A la exploración física presentaba buen estado general, consciente y orientado. Eupneico en reposo, pero disneico a mínimos esfuerzos. Hemodinámicamente estable (tensión de 162/113 mmHg), pero destacaba bradicardia de 47 lpm. Saturación basal de 96% a aire ambiente. La exploración cardiaca era rítmica y la pulmonar presentaba sibilantes y espiración alargada. Presentaba edemas bilaterales con fóvea a la presión. Con ecografía clínica a pie de cama, se objetivaba línea pleural fina y líneas B bibasales, sugestivas de derrame pleural bilateral. Dado que tenía frecuencia cardíaca baja se le realizó electrocardiograma en el que se objetiva bloqueo auriculo ventricular de 3º grado con una frecuencia ventricular de 45 lpm.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico fue de bloqueo auriculoventricular de 3º grado con insuficiencia cardíaca secundaria. El diagnóstico diferencial se debe hacer con las causas de descompensación de la insuficiencia cardiaca como transgresión medicamentosa, consumo de sal o antiinflamatorios no esteroideos, alteración cardíaca o secundaria a infección.

Tratamiento y planes de actuación

Como presentaba broncoespasmo aplicamos 4 inhalaciones de salbutamol con lo que mejoró levemente la bradicardia y el broncoespasmo. Activamos traslado al hospital con ambulancia medicalizada.

Evolución

Se le colocó marcapasos, con buena evolución y mejora de los signos de fallo cardíaco.

En pacientes con descompensación de insuficiencia cardíaca es importante buscar la causa subyacente. Entre las posibilidades están los bloqueos cardíacos; por tanto, es importante valorar el estado hemodinámico del paciente y realizar un electrocardiograma. Además, la ecografía clínica a pie de cama es una herramienta que debemos emplear como parte de nuestra exploración física, ya que, de manera incruenta para el paciente, nos ayuda en el diagnóstico y en la toma de decisiones.