Atención Primaria. Urgencias

Caso multidisciplinar

Desde hace 3 semanas aumento de su Disnea habitual.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No hábitos tóxicos. HTA. Insuficiencia aórtica y mitral. TBC pulmonar con bronquiectasias residuales. EPOC leve. Carcinoma epidermoide pulmonar estadio IA, que requirió resección LID en 2012. Tratamiento: Enhalapril/hidroclorotiazida 20/12,5, Bromuro de tiotropio 18.

Antecedentes familiares: HTA paterna.

Anamnesis: Mujer de 74 años que acude a consulta por presentar desde hace tres semanas dolor costal derecho con aumento progresivo de su disnea habitual, acompañada en la última semana de tos y fiebre de 38.6ºC. No otra sintomatología ni síndrome constitucional. De  manera empírica es tratada desde Atención Primaria con levofloxacino 500 mg sin clara mejoría, y es derivada a Urgencias para valoración radiológica, quedando ingresada.

Exploración física: Eupneica. TA 140/90. Cuello: no tiraje. AC: tonos rítmicos y regulares, soplo sistólico mitral II/IV ya conocido. AR: Roncus/sibilancias dispersos, disminución murmullo vesicular base derecha.

Pruebas complementarias: Analítica: leucocitosis 15.800 con Neutrofilos 82%, eosinofilia, PCR 162. Resto normal. Rx tórax: masa cavitada (4cm) en LII, nódulos en ambos hemitórax, presentando el de mayor tamaño 2 cm, así como derrame pleural derecho y pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. TAC torácico: múltiples bronquiectasias en ambos pulmones con predominio en LII, algunas con posibilidad de contener bolas fúngicas. Hallazgos compatibles con sobreinfección de bronquiectasias. Esputo: se aisla Aspergillus fumigatus. Pendiente realización de fibrobroncoscopia.

Enfoque familiar

Independiente para las ABVD. Ama de casa, vive sóla. Red social con alto apoyo emocional.

Desarrollo

Juicio clínico: Bronquiectasias sobreinfectadas.

Diagnóstico diferencial: Reactivación tuberculosa, sobreinfección de la cavidad tuberculosa, o “scar cancer” (aparición de neoplasia sobre una antigua lesión pulmonar cicatricial). Por los nódulos pulmonares observables dilucidar entre masa pulmonar en LII (y posibles metástasis) versus bronquiectasias sobreinfectadas.

Identificación de problemas: Dada la cronología de los síntomas y los antecedentes precisó de nuevas pruebas hospitalarias.

Tratamiento

Se inicia tratamiento hospitalario con Aerosolterapia, antitérmicos y voriconazol intravenoso.

Evolución

Estando ingresada, empeoramiento severo de la paciente, falleciendo en 72 horas.

Para la realización de un diagnóstico correcto, es muy importante en la práctica del Médico de Familia, el seguimiento de los antecedentes de nuestros pacientes. La TBC pulmonar antigua, nos obliga a valorar siempre sus múltiples complicaciones evolutivas.