Comunicaciones: Casos clínicos

Y se complico la lumbalgia (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Lumbalgia

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente  45 años, sin antecedentes de interés que acude a consulta de atención primaria por dolor lumbar sin irradiación y sin clínica miccional. El dolor es de características mecánicas.

En la exploración física no hay ningún dato de alarma por lo que se pauta tratamiento antinflamatorio y reposo relativo para una  lumbalgia mecánica.

Al cabo de 3 días vuelve a venir a consulta por aumento del dolor, que se irradia hacia flanco derecho y con fiebre de 39 º C. En la Exploracion física: febril, abdomen doloroso en flanco derecho con puño percusión renal derecha positiva.

Se realiza tira de orina obteniendo leucocitos, nitritos y hematíes y se decide derivar a urgencias por presentar regular estado general y cifras de TA con 90/60 mmhg.

En el servicio de urgencias se realiza analítica sanguínea: leucocitos 24.000 con neutrofília  88%, plaquetas 450.000. Resto sin alteraciones significativas.

Sistemático de orina: leucocitos y hematíes positivo.

Radiografía de tórax: derrame pleural derecho, no infiltrados parenquimatosos.

Radiografía abdomen: opacidad en hipocondrio derecho, resto sin alteraciones

Se realiza TAC abdominal  para descartar pielonefrítis complicada donde se observa uropatía obstructiva grado IV/IV del riñón derecho provocado por varias litiasis en el tercio medio del ureter ipsilateral. Colección que se extiende desde polo superior del riñón derecho hasta espacio subdiafragmático, probable urinoma complicado. Derrame pleural derecho.

Enfoque familiar

No precisa

Desarrollo

JUICIO CLINICO: probable urinoma complicado.

Tratamiento

Se decide pautar tratamiento antibiótico con meropenem + amikamicina y se solicita valoración  por parte de urología y cirugía vascular para colocación de nefrostomía percutánea derecha y drenaje de colección intrabdominal donde se obtienen 150 cc de material purulento de piohidronefrosis.

Evolución

Evolución: Por mala evolución del paciente y por persistencia de fiebre acaba entrando a quirófano para nefrectomía derecha y evacuaron de gran absceso perirrenal derecho. 

Juicio clínico: Shock séptico de origen urológico por uropatía obstructiva grado IV/IV que  precisa nefrectomía derecha.

CONCLUSIONES

Ante el empeoramiento de la clínica del paciente y de su estado general hay que replantearse el diagnóstico inicial, porque en ocasiones se trata de un diagnóstico erróneo.

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