XLII Congreso de la semFYC - Sevilla

del 30 de junio al 2 de junio de 2022

Comunicaciones: Casos clínicos

¿Y si exploramos al paciente? (Póster)

Ámbito del caso

Servicio de Urgencias.

Motivos de consulta

Gingivorragia.

Historia clínica

Enfoque individual

Varón 83 años. No alergia medicamentosa. AP: Hipertensión arterial, dislipemia, esteatosis hepática, hiperuricemia-gota, ERGE, DMAE inicial, en tratamiento con: ácido acetilsalicílico, losartan/hidroclorotiazida, omeprazol, alopurinol, colchicina y paracetamol. Acude al servicio de Urgencias del hospital por presentar sangrado de encías de 2 semanas de evolución (pensaba que se había hecho una herida que no curaba). Previamente había consultado telefónicamente con su médico de familia en 2 ocasiones y es tratado con amchafibrin tópico mejorando unos días, pero con nuevo sangrado espontáneo, consultando nueva vez por teléfono y le indica realizarse analítica de sangre. Es avisado desde laboratorio para acudir a nuestro servicio por trombocitopenia. A la exploración destacan lesiones púrpuricas en tórax, abdomen, glúteo, brazos y piernas, así como hematoma en hipocondrio derecho (paciente le había restado importancia y familiares no se habían dado cuenta). Resto anodino. Se solicita nuevo hemograma confirmando plaquetas en 2.000/μL.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Trombocitopenia inmune primaria (PTI).
Diagnostico diferencial: leucemia y púrpura trombocitopénica trombótica. 

Tratamiento y planes de actuación

Se ingresa en planta de Medicina Interna y Hematología indica iniciar tratamiento con gammaglobulina 1 gr/kg durante 2 días y metilprednisolona 40 mg cada 12 horas. En planta transfunden 1 pool de plaquetas.

Evolución

En planta paciente permanece sin sangrado activo y tras tratamiento se elevan las plaquetas a 82.000/μL y se procede al alta con prednisona 60 mg/día en pauta descendente hasta 15 mg/día y revisión en consulta de Hematología. Tras 4 meses del alta, se mantiene con prednisona 5mg/día, plaquetas en 138.000/μL y pendiente de nueva revisión.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Tras la pandemia del SARS-CoV2 y la instauración de consultas telefónicas como herramienta para facilitar el trabajo y evitar contagios hemos olvidado la importancia de una buena historia clínica y con ella la exploración física del paciente, cuando a partir de esta podemos diagnosticar enfermedades y valorar signos de alarma. Así, evitaríamos complicaciones que puedan repercutir sobre la salud del paciente, como, por ejemplo, en nuestro caso, una complicación de la PTI que podría evitarse sería el sangrado severo, aunque este no sea muy frecuente.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Gómez Soto, Rosanny Elizabeth
CS de Cartaya. Huelva
Cornejo Benítez, Almudena
CS de Moguer. Huelva
Amores Amores, Julia
CS de Moguer. Huelva