Atención Primaria y especialistas hospitalarios.

Mujer de 39 años que consulta a su médico de familia por rectorragias de 2-3 semanas de evolución, ocasionales.

Enfoque individual

Antecedentes: No alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Tiroidectomía total por bocio multinodular grado IV a los 36 años, hallazgo de microcarcinoma incidental en lóbulo tiroideo derecho de menos de 1 mm (controlado por Endocrinología y tratamiento con L-tiroxina oral). Fractura de coxis por traumatismo 2 meses antes.

Exploración física: anodina; tacto rectal: normal; sangre oculta en heces: positiva; colonoscopia: lesión proliferativa ulcerada de 30 x 35 mm, friable e indurada, a 10 cm del margen anal; anatomía patológica: Adenocarcinoma infiltrante de bajo grado (moderadamente diferenciado). Estudio de extensión con TAC toracoabdominal: negativo. RMN rectal: tumoración en tercio superior del recto, con sospechosa extensión extramural mínima y adenopatía mesorrectal que contacta con la fascia (margen de resección circunferencial afecto).

Enfoque familiar y comunitario

Separada con un hijo de 4 años. Buen soporte familiar y de amigos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neoplasia de recto (1/3 superior) estadio cT3 cN1a M0, Estadio III, CMR +.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente rechazó el tratamiento propuesto por el Comité de Tumores del Hospital de referencia (radioterapia y/o quimioterapia previa a la cirugía), Tras varias consultas donde se le explicaron pros y contras de las opciones terapéuticas y visitas con Psiconcología, la paciente accedió a cirugía aunque no era la primera opción, negándose a ello en el momento de la intervención y solicitando una segunda opinión en otro centro y realizando por su cuenta otros estudios (microbiota intestinal, nutricionista…). Se le propone de nuevo la cirugía que sigue rechazando.

Evolución

20 meses después de la primera consulta en Atención Primaria, la paciente todavía no se ha sometido a ningún tratamiento.

La paciente ha tomado libremente una decisión que puede no ser entendida por los profesionales que la tratan, pero que se rige por el principio de autonomía (inherente al paciente) que hace referencia al derecho moral que permite al paciente tomar sus propias decisiones en relación a su vida y su salud, basándose en sus valores, principios y preferencias.