Nos encontramos en consulta de Atención Primaria centro de salud de ámbito rural.

Enfoque individual

Como antecedentes personales sólo destacaba hipertensión en tratamiento, fumador de paquete semanal, sin antecedentes quirúrgicos. Su profesión era camionero desde los 20 años. Casado y con 2 hijos. No solía frecuentar nuestras consultas.

En la exploración: tenía buen estado general, no taquipnea, piel y mucosas con tinte ictérico leve, discretas petequias en miembros inferiores, afebril. No adenopatías cervicales, axilares palpables. El abdomen: blando, depresible, no doloroso, no esplenomegalia. A la auscultación pulmonar presentaba murmullo conservado. Exploración neurológica con pares normales, marcha estable, reflejos conservados, fuerza y sensibilidad conservada.

Dado dicha clínica, de instaruación progresiva, pedimos analítica de forma urgente. 

A los 4 días, teníamos resultados, destacaba: plaquetopenia marcada 15.000 por microlitro, anemia de hemoglobina 7,9 g/dl, en la bioquímica, bilirrubina total 2 mg/Dl a expensas de la directa 0,6 mg/dl, LDH muy elevada, 2.132 U/L, resto anodino. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con estos resultados, ante la esta marcada trombopenia, de nueva instauración (la última analítica que teníamos de él databa de hacía 4 años), derivamos a urgencias hospitalarias de nuestro hospital de referencia. 

Tratamiento y planes de actuación

Allí se ingreso en planta Hematología, se realizó plasmaféresis y se le diagnosticó púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), se le realizó el test de ADAMTS en sangre, dado que resultó <10% se confirmó el diagnóstico. 

Evolución

Fue dado de alta con seguimiento clínico por parte de hematología y Atención Primaria.