Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Paciente mujer de 60 años, con antecedentes personales de interés de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia con buen control, hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo; así como Cáncer de ovario y de pulmón tratados con citorreducción y quimioterapia, en últimos controles en remisión. Acude a Urgencias del Centro de Salud comentando una clínica de diarrea de 24 h de evolución, acompañada de náuseas sin vómitos ni fiebre. Niega dolor abdominal intenso de forma espontánea, solo molestias tipo cólicos ocasionales. 

A la exploración focaliza el dolor en hipocondrio derecho, con Murphy positivo, aunque sin claros datos de irritación peritoneal. No visceromegalias ni otras alteraciones. Ante estos hallazgos realizamos ecografía en Atención Primaria donde objetivamos vesícula biliar distendida de 42x80mm y paredes engrosadas, sin imágenes de litiasis en su interior, pero con Murphy ecográfico positivo. Impresiona ligera dilatación de vía biliar, sin cálculos visibles a este nivel.
Se deriva a la paciente a Urgencias donde realizan analítica sanguínea objetivando leucocitosis y neutrofilia, elevación de reactantes de fase aguda como fibrinógeno y PCR. Bilirrubina: 0.5. Ligera alteración de perfil hepático con GPT: 55, GOT: 95, FA: 127. No coagulopatía. Se realiza nueva ecografía con resultados similares a los anteriormente descritos y se amplía estudio con TC abdomen que informan como edema perivesicular y ectasia de colédoco, sin colelitiasis, con discreta dilatación de colédoco 8 mm con afilamiento progresivo hasta su entrada en la cabeza del páncreas. Se diagnostica de colecistitis aguda alitiásica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: Colecistitis aguda alitiásica.
Se realiza Diagnóstico Diferencial con otras patologías como Cólico biliar, Colangitis, Pancreatitis aguda. 

Tratamiento y planes de actuación.

Se realizó tratamiento con antibioticoterapia (Amoxicilina/clavulánico) con buena respuesta.

Evolución

Evolución favorable. Se continúa el estudio de forma ambulatoria por Digestivo con Colangio RM.

La ecografía en Atención Primaria es una herramienta muy útil como apoyo a la exploración. Nos ayuda a definir, en situaciones complejas, la necesidad de derivación. También nos orienta a la presencia de patologías urgentes que requieren un manejo inmediato o la realización de otros estudios complementarios. Al tener en nuestras consultas la disponibilidad para realizar la ecografía, debería fomentarse la formación de los médicos de Atención Primaria en su uso; siendo esta una herramienta muy útil, accesible, coste-efectiva e inocua para el paciente.