Atención Primaria, ámbito rural.

Paciente hombre 55 años, hipertenso, diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) mal controlado en tratamiento insulínico de 30 años de evolución y fumador paquete/día, acude al Centro de Salud por fiebre 39ºC, malestar generalizado y debilidad de predominio en miembros inferiores (MMII).

Enfoque individual

A la exploración física, estuporoso, respiración Kussmaul con olor característico afrutado del aliento y saturación 93%, glucemia capilar 890 mg/dl y cuerpos cetónicos 5 mmol/L.

A la exploración de MMII, objetivamos cuatro úlceras malolientes, dolorosas con secreción purulenta de 3-4 cm de diámetro con pérdida de continuidad cutánea que dejan ver estructuras óseas de falanges distales y lesión necrótica del 2º dedo extremidad izquierda (Figura 1). Hipoestesia en falanges distales. 

Mientras realizábamos análisis de orina (Negativa para infección), realiza 2 vómitos explosivos junto con dolor abdominal.

Ante sospecha de CAD, infección pies diabéticos y posible alteración vascular de MMII, se traslada paciente al Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En el SUH, se descartó obstrucción vascular arterial, pulsos positivos a todos los niveles en ambos MMII sin neuropatía con Doppler CW normal.

Osteomielitis en radiografía. Confirmándose afectación sistémica infecciosa por pies diabéticos en contexto de cetoacidosis diabética por leucocitosis elevada con desviación izquierda, discreta anemia, aumento de PCR, deterioro de función renal, deterioro del estudio de coagulación en analítica sanguínea.

Tratamiento y planes de actuación

• Perfusión insulina a 8 UI/h.
• Bicarbonato + 20-30 mEq K+.
• Amoxicilina clavulánico-trimetoprim sulfametoxazol. 

Evolución

Satisfactoria.

La DM constituye un grave problema de salud pública. Existe 10-15% de prevalencia de DM en España. Importante evitar sus múltiples complicaciones, estableciendo un rápido y correcto tratamiento, además de un adecuado seguimiento.

Gracias a la rápida actuación y derivación, el paciente pudo conservar la extremidad y, lo que es más importante, la vida. En casos en los que el tratamiento no es precoz, la infección está tan avanzada que hay que realizar amputación de la extremidad corriendo riesgo la vida del paciente.

El tratamiento preventivo y el seguimiento debe ser multidisciplinar, realizando un trabajo de forma conjunta entre enfermería y médico del Centro de Salud, derivando al paciente a la unidad de pie diabético de referencia y seguimiento por Endocrino y Cirugía vascular en caso de precisarlo. Además, instruir correctamente al propio paciente.