Atención Primaria y Urgencias 

Caso multidisciplinar

Caida 

Enfoque individual

AP: Obesidad mórbida, Hipertensión Arterial, DM2 Dislipemia, Hiperuricemia.Tratamiento : AAS 100mg, Dapagliflozina 10mg, Metformina 100mg, Sitagliptina 50mg, Alopurinol 100mg.

Anamnesis: Hombre de 66 años que acude por caída y pérdida de fuerza generalizada autolimitada, sin pérdida de consciencia ni clínica vegetativa hace 15 días.  Desde entonces refiere leve déficit de concentración sin impedir realizar las actividades de la vida diaria.

EF: BEG, obesidad mórbida. ACR sin alteraciones. Expl.neurológica: pupilas isocóricas y normoreactivas, hemianopsia bitemporal heterónima por confrontación sin diplopía. Disminución de fuerza en hemicuerpo izquierdo 4/5. Dismetría bilateral leve. Inestabilidad de la marcha leve. Romberg positivo.

PC:

TC craneal: Lesión expansiva tumoral temporal derecha, sospecha de sangrado focal.

RM SNC: Masa intraaxial centrada en la unión de los lóbulos occipital, temporal y parietal derecho (5x5x3’8cm), bordes irregulares, realce heterogéneo de contraste de predominio periférico con necrosis central y signos de sangrado interno. Varios nódulos satélites. Aumento de perfusión de predominio periférico de la lesión compatible con Glioblastoma multiforme. Edema vasogénico perilesional con efecto masa y colapso del asta occipital del ventrículo derecho. Aumento de señal corticosubcortical del polo anterior del lóbulo temporal derecho compatible con lesión tumoral. Foco de restos hemáticos en nucleo lenticular izquierdo. Estructuras de la línea media centradas. Charnela occipito-cervical normal.

ANATÓMIA PATOLOGICA: Fragmentos de tejido cerebral con gliosis y restos de Glioblastoma multiforme grado IV (OMS).

Enfoque familiar

Hombre de  66 años recientemente jubilado (responsable público en telecomunicaión)

Desarrollo

Glioblastoma multiforme de hemisferio cerebral derecho con extensión a polo anterior del lóbulo temporal.

Tratamiento

Paliativo 

Evolución

Fallecimiento a los 22 días de la visita en atención primaria por las complicaciones del tumor. 

Este caso muestra la importancia de la exploración física. Que debe ser sistemática y ordenada sin omitir ningún paso que pueden influir negativamente en el diagnóstico, ya sea por demora y/o error. En nuestro caso la realización de una exploración neurológica minuciosa nos llevo directamente a la sospecha diagnóstica de alteración del SNC potencialmente grave.

La exploración física sigue siendo la principal herramienta del médico de familia para llegar a un diagnóstico diferencial correcto, establecer un diagnóstico de presunción y la gravedad del mismo con las herramientas a su alcance.