Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Recogida de recetas

Enfoque individual

AP: HTA. DM tipo 2 con retinopatía diabética. Dislipemia en tratamiento farmacológico. Insuficiencia renal crónica G2.

Tratamiento: Furosemida 40, Amlodipino 10mg, AAS 100, Glicazida 30, Simvastatina 20, Enalapril 20, Metformina 1000.

Anamnesis: Varón de 82 años, habitante en medio rural, que acude a Consultorio del pueblo por las recetas del mes. Al preguntarle como está, refiere “encontrarse raro” hace ya 2-3 días. No refiere fiebre ni síntomas catarrales. No disnea, no dolor torácico, no se nota las piernas más hinchadas, no nauseas ni vomitos, no alteraciones gastrointestinales/ genitourinarias. Resto de anamnesis negativa.

EF: TA 165/80. FC 99. SO2 93%. ACP: crepitantes bibasales. Extremidades inferiores: edemas con fóvea hasta rodilla bilaterales

PC: ECG: T negativas en cara inferior y anterolateral. En contexto compatible con SCASEST Killip II

Enfoque familiar

Viudo, jubilado (agricultor) vive en medio rural solo, a 15 km del núcleo urbano más cercano, aunque recibe ayuda y visitas frecuentes de sus hijos. Estudios básicos, sin deterioro cognitivo, parco en palabras, dificultades para asumir enfermedad.

Desarrollo

Comentario casual de síntoma inespecífico sin obtención de datos tras anamnesis exhaustiva. Discordancia anamnesis/exploración física. Ante antecedentes, realización de ECG, prueba complementaria sencilla y asequible, obteniendo diagnóstico amenazante para la vida.

Juicio Clínico: SCASEST cara anterolateral e inferior.

Tratamiento

Activación de Servicio de Emergencias. Administración de Clopidogrel y AAS según protocolo (no disponible HBPM en Consultorio rural). Canalización de vía venosa periférica y traslado a Urgencias Hospitalarias.

Evolución

Persistencia de cambios electrocardiográficos en ECG a su llegada a Urgencias. Troponina ultrasensible I >1000, en ascenso. Ingreso 48h en UVI y posterior traslado a Cardiología. Cateterismo cardiaco: enfermedad severa de 3 vasos y función ventricular global conservada, realizándose cirugía de revascularización coronaria a los 5 días del diagnóstico. 

Ante un síntoma guía inespecífico, en ocasiones la anamnesis no aporta suficientes datos para un enfoque diagnóstico inicial, aun cuando sea sistemática y exhaustiva. La consideración de las patologías previas, sumado a condicionantes inherentes de la población rural, pueden guiar, apoyados en pruebas complementarias sencillas, a la consecución de diagnósticos importantes y actuaciones precoces aumentando la probabilidad de supervivencia de nuestros pacientes.