Atención Primaria

Antecedentes personales relevantes, anamnesis, exploración física y lugar que ocupa en ella la ecografía

Hombre de 65 años de edad sin alergias, no tabaquismo, enolismo moderado, dislipemia, sobreopeso, lumbalgia con hernia discal intervenida.
Consulta por dolor zona en dorsal derecha de una semana que cedió con relajante muscular. Tras ingesta, plenitud abdominal con nauseas sin vomitos. Estreñimiento en días previos, autolimitado. No pirosis ni epigastralgia. A la anamnesis dirigida prurito cutaneo previo y coluria.

BEG, Palidez e ictericia. Ausculatación sin alteraciones. No vesiculas ni eritema en piel. Abdomen blando y depresible, hepatomegalia 1 traves, murphy (-), peristaltismo (+) sin defensa.

Descripción de los hallazgos ecográficos y las imágenes más relevantes para la resolución del caso.

Ecografía clínica: Ventana subóptima. Parenquima hepático homogéneo con atenuación posterior, ángulo lóbulo hepático derecho redondeado, no aprecio claramente vesic biliar por imagen hiperecogénica con sombra. Pancreas visible, imagen anecogénica de 15 mm circular que no capta. Imagen tubular anecogénica: coledoco 13 mm. No aprecio alteración renal. Vejiga de la orina no replecionada. Ilíaca bilateral de 13,7 mm. Aorta de calibre normal.

Otras pruebas complementarias realizadas (si existen)

10500 Leucocitos sin anemia, Bilirrubina ttoal 11,9 mg/dL con directa 8,6 mg/DL, PA 268 U/L, Ggt 214 U/L, ALT 102, AST 60, PCR 1,08 mg/dL, Bilirrubina 2 mg/dL en sedimento.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, concordancia con el hospital (en su caso)

Ictericia con Colelitiasis Múltiple con Dilatación de la via biliar con Stop ecográfico a nivel de pancreas.
La detección de la dilatación de la via biliar dilatada en paciente con hábito enólico nos hace sospechar la etiología maligna. Debe valorarse tanto parénquima hepático como pancreático, bazo y retroperitoneo.

Decisiones adoptadas: tratamiento, planes de actuación.

Remitido a urgencias hospital donde confirman hallazgos con ecografía de radiología sin detectar imagen obstructiva.

Evolución y seguimiento

Realizada CPRE con colocación de prótesis pancreática. Detectada amputación de colédoco distal cercano a papila sugestivo de estenosis maligna. Realizado TAC con diagnóstico Colangiocarcinoma extrahepático (colédoco distal). Realizada Duodenopancreatectomía y quimioterapia con buena evolución hasta la fecha.