XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona
del 10 al 12 de mayo de 2018
Atención primaria y urgencias
Caso multidisciplinar
Avisa la familia para un domicilio agudo por clínica de hiporexia y astenia de dos semanas de evolución y, desde hace 2 días, vómitos biliosos (3-4 al día) con episodio de inestabilidad cefálica sin giro de objetos. No había otra clínica abdominal o de algún otro foco.
Enfoque individual
Hombre de 54 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con hábitos tóxicos son tabaquismo activo de 1.5 paquetes diarios (40 paquetes-año) y enolismo de 6-7 UBEs diarias. Antecedente patológico de interés constaba un episodio de diplopía e inestabilidad cefálica en 2016 que se orientó como vértigo periférico con TC craneal y analítica normales. Derivado a neurología y a la que no acudió.
En la exploración física hemodinámicamente estable, caquexia, normohidratado. Auscultación cardio-respiratoria anodina. A la palpación abdominal solo destaca dolor epigástrico. Neurológicamente presentaba nistagmus horizontal no agotable, romberg lateralizado a la izquierda y marcha inestable.
En urgencias, a la anamnesis dirigida el paciente refería también diplopía. Su esposa refería notar pérdidas de memoria desde hace dos semanas y discurso incoherente con ideas obsesivas desde hace 3 días. La exploración neurológica era igual que en domicilio. Se realizó analítica y TC craneal sin hallazgos.
Enfoque familiar
Vive con su esposa y su suegra, con buen soporte familiar. Trabaja en una imprenta.
Desarrollo
En el domicilio se orientó como vértigo periférico vs síndrome emético alcohólico y derivamos a urgencias para valoración. En urgencias con la anamesis y las pruebas complementarias se orientó como síndrome de Wernicke y síndrome de abstinencia enólica.
Tratamiento
Se inició tratamiento con tiamina endovenosa y clometiazol en urgencias y se altó con hidroxil cada 12h.
Evolución
Lo derivamos a CAS (centro de atención y seguimiento de las drogodependencias) para desintoxicación y deshabituación enólica, se pautó 30mg de diazepam al día y tiamina 1500mg intramuscular. Ingresó 3 meses en un centro de deshabituación y actualmente está abstinente. Presenta deterioro en la memoria reciente. Continua con incapacidad temporal.
Es fundamental conocer la historia clínica, los hábitos tóxicos y el entorno familiar del paciente. Ante mareo con inestabilidad y alteraciones en la exploración neurológica es necesaria realizar pruebas complementarias aunque en este caso eran todas normales.