Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Paciente hombre de 85 años, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus, Hipertensión, Dislipemia que condiciona esteatosis hepática, Insuficiencia renal crónica G3B-A1, Enfermedad vascular periférica con claudicación intermitente grado IIA, Enfermedad coronaria con Bypass coronario en 1987, episodios previos de Insuficiencia Cardíaca con FEVI 40% y NYHA 1-2 basal; y síndrome parkinsoniano de origen farmacológico. Acude a Urgencias del Centro de Salud por tos de larga evolución, sin expectoración, con un pico febril hace 3 días autolimitado, disnea en relación con los accesos de tos, pero sin disnea de esfuerzo. Niega ortopnea o disnea paroxística nocturna. No aumento de edemas ni otras alteraciones. Al examen físico se objetiva buena ventilación, con crepitantes en base pulmonar izquierda y saturación de 91% (similar a su situación basal según refiere). Se realiza en consulta Ecografía pulmonar donde visualizamos derrame pleural bilateral, con mayor cuantía del hemitórax izquierdo, aumento de líneas B en base pulmonar izquierda con imagen compatible con foco neumónico a este nivel.
Se deriva a Urgencias donde realizan Analítica sin leucocitosis, pero con elevación de reactantes de fase aguda con fibrinógeno: 635, PCR: 103 y lactato: 2,2; NTproBNP: 3400. Radiografía de tórax: aumento de derrame pleural izquierdo con respecto a estudios previos, condensación retrocardíaca y datos de redistribución vascular compatible con descompensación cardíaca leve.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Neumonía retrocardíaca. Descompensación de Insuficiencia Cardíaca.

Se realizó el diagnóstico diferencial con Broncoespasmo en contexto de infección respiratoria, Tromboembolismo Pulmonar

Tratamiento y planes de actuación.

Se cursa ingreso en planta de Geriatría con antibioticoterapia empírica y tratamiento depletivo, con mejoría clínica.

Evolución

Evolución favorable.

En este caso vemos cómo el uso de la Ecografía clínica en nuestras consultas nos ayuda a orientar el diagnóstico; así como a evaluar la gravedad de patologías respiratorias y cardiovasculares muy frecuentes en nuestra consulta, especialmente en pacientes pluripatológicos. Esta es una herramienta sencilla, inocua, rápida de utilizar y coste-efectiva, por lo que la formación en su uso debería fomentarse en Atención Primaria.