Servicio de Urgencias Hospitalarias y Atención Primaria.

Hombre de 81 años que consulta en servicio de urgencias hospitalarias (SUH) por dolor costal derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: viudo, sin hijo. Vive solo. Independiente para actividades básicas de la vida diaria. Funciones intelectuales superiores conservadas. Hipertensión arterial, adenocarcinoma próstata (radioterapia, 2015) y hemorragia subdural (2015). El paciente describe episodio de caída accidental 12 días antes por el que consultó en SUH se diagnosticó una fractura costal de 11º arco costal derecho. Desde entonces aqueja importante dolor costal, que aumenta con los movimientos y con la respiración. Refiere también inapetencia y disminución de la ingesta. Niega disnea. No dolor centrotorácico o palpitaciones. Niega fiebre. No otra clínica acompañante. Previamente, el paciente ha consultado por persistencia del dolor e inapetencia en dos ocasiones, tanto en Atención Primaria como en SUH. En ambas intervenciones se objetivó inspección y palpación costal normal con auscultación cardiopulmonar normal, por lo que se decide dar el alta reforzando el tratamiento analgésico.

- Exploración: dolor a la palpación costal derecha. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio y flanco derechos, sin signos de peritonismo.

- Radiografía de tórax: normal.

- Analítica: PCR 21,6 mg/dl y alteración de la hemostasia. Resto de la bioquímica y el hemograma normal. Ante estos resultados se solicita TAC abdominal que informa de hallazgos compatibles con sangrado hepático en segmentos laterales de 10x15cm asociado a hematoma hepático subcapsular contenido.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Juicio clínico: Hematoma hepático contenido.

Tratamiento y planes de actuación

Con este diagnóstico el paciente ingresa en cirugía general. Dada la edad y los antecedentes se decide tratamiento conservador con antibioterapia y vigilancia. 

Evolución

Durante el ingreso se realiza TAC toraco-abdominal que informa de la presencia de nódulos pulmonares, así como una posible lesión subyacente de origen tumoral a nivel hepático.  Posteriormente se decide traslado del paciente a hospital de crónicos donde tras mala evolución fallece al mes del ingreso. 

A propósito del caso, destacar la relevancia de conocer las complicaciones más frecuentes de los traumatismos costales: dolor, derrames pleurales, hemotórax y neumotórax diferidos, pseudoartrosis costales y esternales, lesiones abdominales asociadas… Finalmente, dar especial importancia al hecho de realizar una exploración completa de los pacientes, no dirigida.