Centro de Atención Primaria (CAP).

Alteración de fuerza y sensibilidad en extremidad superior izquierda.

Enfoque individual

Antecedentes patológicos: No alergias ni hábitos tóxicos.No FRCV. Adenocarcinoma de próstata en remisión completa. Tratamiento habitual: niega.

Anamnesis: Varón 73 años que acude a urgencias de Atención Primaria por dolor fulgurante en brazo y antebrazo izquierdos de 14 días de evolución al que, posteriormente, se le añade pérdida de fuerza y sensibilidad de la misma. Hace 3 semanas presentó un herpes zóster en la misma localización tratado con Aciclovir durante 1 semana. No fiebre, no cefalea.

Exploración Física: TA:151/71.FC:64lpm.FR:20rpm.Tª 35,8ºC. Buen estado general.

ACR: anodina. ESI: lesiones costrosas de herpes zóster en remisión. Reactivación del dolor al tocar y a los movimientos. NRL:consciente y orientado.Pupilas isocóricas y normorreactivas. Campimetría por confrontación normal. MOES normales. Resto pares craneales anodino. Hipoestesia y pérdida de fuerza de extremidad superior izquierda. No dismetrías, no nistagmus. RCP flexor bilateral. ROTS conservados. No signos meníngeos ni de focalidad neurológica aguda.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a 60 lpm. Eje a 0º. PR < 120 ms. No alteraciones agudas de la repolarización.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Delante de una alteración neurológica de reciente aparición se debe que hacer el diagnóstico diferencial con un accidente cerebrovascular. En este caso tenemos a un varón con afectación motora y sensitiva de una única región anatómica de días de evolución. Dada la estabilidad del paciente, la duración y el contexto clínico, nos planteamos el antecedente del herpes zóster como causa del trastorno neurológico.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide no realizar prueba de imagen dada la baja sospecha de AVC. Se orienta el caso como una neuralgia post-herpética y se pauta tratamiento con Pregabalina y Prednisona con control posterior.

Evolución

El paciente realiza tratamiento de la neuralgia post-herpética con mejoría sintomática progresiva.

Ante una clínica neurológica hay que hacer un buen diagnóstico diferencial según orden de gravedad. En primer lugar hay que descartar aquellas patologías con importante morbi-mortalidad. Por ello, se requiere de una anamnesis y exploración física minuciosa y sistemática.