Servicio de urgencias.

Edema en miembro superior izquierdo.

Enfoque individual

Hombre de 50 años sin antecedentes de interés, salvo estudio hace años por hematología por tromboflebitis de repetición en MII con diagnóstico de posible “síndrome de la clase turística”. Acude a urgencias por dolor y aumento de partes blandas en MSI con sensación de frialdad distal y parestesias de unas horas de evolución. A la exploración presenta aumento de partes blandas supra e infraclavicular izquierdas. Aumento de diámetro de MSI respecto a contralateral, con coloración rojiza sin cambios de temperatura. Fuerza y sensibilidad conservadas. Pulsos carotídeo y radial conservados.

Hallazgos ecográficos

En la vena subclavia se observa trombosis a nivel de la confluencia de la vena subclavia con la vena yugular, extendiéndose unos centímetros en ambas y continuando la trombosis en tronco braquiocefálico izquierdo.

Pruebas complementarias

Dímero D 1816.0 ng/mL. Con ecografía no se consigue ver la totalidad del trombo por lo que se decide completar estudio con TC de tórax con contraste donde se confirma trombosis venosa en tronco braquiocefálico izquierdo con extensión de 2-3 cm a vena yugular interna y vena subclavia izquierdas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

TVP en tronco braquiocefálico izquierdo. Los diagnósticos diferenciales incluyen hematomas, lesiones musculares del miembro superior, celulitis, linfedema o gangrena.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia anticoagulación con HBPM y acenocumarol y se ingresa al paciente para estudio.

Evolución

Tras contactar con unidad de trombosis se decide traslado para tratamiento trombolítico. Se realiza fibrinólisis sin complicaciones. Posteriormente se hace control flebográfico con recanalización salvo imagen de trombo crónico en vena innominada. Estudio de trombofilia e inmunología negativos. Se inicia tratamiento con HBPM ajustada a peso. Actualmente, pendiente de cirugía. 

- La TVP primaria de miembros superiores es una enfermedad rara, ya que la mayoría suele ser secundaria a la colocación de un catéter venoso central o a estados protrombóticos. - Se ha de considerar en pacientes con edema de miembro superior. Las claves para su diagnóstico precoz pasan por conocer los factores de riesgo. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía. -  Si este paciente hubiese consultado en Atención Primaria, podríamos haber hecho ecografía clínica, descartando trombosis proximal. En caso de no visualizar el trombo a pesar de nuestra alta sospecha, habría que derivar a urgencias.