Atención Primaria. Servicios de Urgencias. 

Mujer de 30 años con dolor en hipocondrio derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: cardiopatía congénita intervenida en la infancia, sin tratamiento farmacológico actual. Niega alergias. Anamnesis: Acude a la consulta de Atención Primaria (AP) aportando informe de Urgencias hospitalarias de hace 15 días, donde acudió por presentar dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho sin vómitos, diarreas, síndrome miccional ni fiebre. Desde entonces refiere algún episodio doloroso que cede con paracetamol vía oral. Asintomática durante la visita.

Exploración:

-Hemodinámicamente estable.

-Dolor a la palpación de hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias:

- Analítica de orina y analítica de sangre con función hepática y renal sin alteraciones.

- Ecografía clínica abdominal: Vesícula biliar bien replecionada, anecogénica, de paredes lisas, de menos de 3 mm de grosor, con una imagen hiperecogénica en su interior con sombra posterior compatible con litiasis. No se evidencia dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática.

Enfoque familiar y comunitario

Madre y hermana con colelitiasis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantea diagnóstico diferencial con:

- Colecistitis aguda.

- Coledocolitiasis.

- Colangitis.

- Cólico biliar.

- Cólico renoureteral.

- Absceso subfrénico.

- Patología torácica.

- Patología intestinal. Se orienta como cólico biliar no complicado secundario a colelitiasis.

Tratamiento y planes de actuación

Recomendamos medidas dietéticas, pautamos analgesia vía oral si precisa y explicamos los signos de alarma. Se realiza interconsulta virtual con Cirugía para valoración de tratamiento quirúrgico de forma programada.

Evolución

La paciente acude inicialmente a Urgencias por el motivo descrito, orientándose como cólico biliar y administrándose analgesia intravenosa con bromuro de butilescopolamina, siendo efectiva, por lo que es dada de alta y derivada a AP. En AP, tras la valoración inicial, se dan pautas dietéticas y analgesia de rescate si precisa. Se cita en ayunas el día siguiente para realizar ecografía clínica abdominal, evidenciando los hallazgos descritos y confirmando la presencia de colelitiasis sintomática. Se realiza derivación a Cirugía de forma programada, quedando pendiente de citación.

La ecografía clínica en el ámbito de la AP constituye una herramienta de gran utilidad para establecer un diagnóstico rápido y preciso, agilizando nuestra toma de decisiones y facilitando una rápida remisión al especialista hospitalario pertinente para completar su manejo.